Вид перевозки (межрегиональная, местная) | Год | |||||||
Разрешено выполнить | Поездок в период с | по | ||||||
По маршруту | ||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))) | ||||||||
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) | ||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||
Расстояния между осями | ||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда) | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | |||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | ||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||
"___" _______________ 20__ г. | ||||||||