Утверждаю
Руководитель организации
______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"__" _________________ 20__ г.
М.П. (при наличии)
АКТ
обследования объекта,
поврежденного (разрушенного) в результате
______________________________________________________
(указать причину (технологическое нарушение,
______________________________________________________
стихийное явление и т.п.)
Дата и время возникновения аварийной ситуации (неисправности) _____________
___________________________________________________________________________
Наименование объекта ______________________________________________________
Наименование организации, эксплуатирующей объект __________________________
___________________________________________________________________________
Краткая характеристика повреждений (разрушений объекта) ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключения и предложения по ликвидации аварийной ситуации
(неисправности) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель
комиссии __________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия, дата)