ФОРМА ЗАЯВКИ
на целевую субсидию из средств краевого бюджета на выплаты стимулирующего характера медицинским работникам КГБУЗ "Краевой центр медицины катастроф"
на ____________________________ 20__ г.
(месяц)
_____________________________________________________
(наименование медицинской организации)
N п/п | Категории работников | Численность мед. раб., имеющих право на стимулирующие выплаты | Кол-во занятых должностей, ставка | Нормативный объем медицинской помощи | Размер выплаты стимулирующего характера на единицу объема медицинской помощи, руб. | Сумма средств на выплаты стимулирующего характера, руб. (гр. 5 x гр. 6) | Сумма средств на оплату отпускных, руб. | Итого, руб. (гр. 7 + гр. 8) (211) | Начисления на выплаты по оплате труда, руб. (гр. 9 x 0,302) (213) | Сумма средств неиспользованных в предыдущем месяце, руб. | Итого сумма заявки с учетом неиспользованных средств в предыдущем месяце, руб. | ||||
Выплаты, руб. (211) | Начисления на выплаты, руб. (213) | Всего, руб. (гр. 11 + гр. 12) <*> | Выплаты, руб. (211) (гр. 9 - гр. 11) | Начисления на выплаты, руб. (213) (гр. 10 - гр. 12) | Всего, руб. (гр. 14 + гр. 15) | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
1. | Врачи-специалисты | 0,00 | 0,00 | 0,00 | X | X | X | X | X | X | |||||
2. | Итого по врачам | 0 | 0 | X | X | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | ||
3. | Средний медицинский персонал | X | X | 0,00 | 0,00 | X | X | X | X | X | X | ||||
4. | Итого по среднему медицинскому персоналу | 0 | 0 | X | X | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | ||
5. | Всего | 0 | 0 | X | X | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
________________
* Сумма средств, неиспользованных в предыдущем месяце всего, должна соответствовать остатку средств на лицевом счете и столбцу N 19 отчета.
Главный врач _________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
_____________________________________
(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)
______________________________________________________
Суммы указываются с точностью два знака после запятой;
Данные гр. 3 должны соответствовать федеральному регистру;
Заявка предоставляется даже в том случае, если финансирование не требуется;
В гр. 2 указываются все категории работников, которым предусмотрены выплаты
стимулирующего характера.