Недействующий

Об утверждении Положения о порядке, формах и сроках подготовки заявителями первичных документов, обосновывающих выделение бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Республики Саха (Якутия) на предупреждение и ликвидацию чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий (с изменениями на 24 ноября 2020 года)



Приложение N 11
к Положению


(в ред. приказа Минэкологии Республики Саха (Якутия) от 19.12.2018 N 01-05/1-722)



             СОГЛАСОВАНО                                 УТВЕРЖДАЮ

Министр экологии, природопользования

        и лесного хозяйства                     Министр здравоохранения

      Республики Саха (Якутия)                  Республики Саха (Якутия)

  ____________ _________________             ____________ _________________

   (подпись)  (фамилия, инициалы)            (подпись)  (фамилия, инициалы)

    "____" ___________ 201_ г.                  "____" ___________ 201_ г.

                           М.П.                                       М.П.


                                  СПИСОК

    граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

                  получением вреда здоровью в результате

___________________________________________________________________________

                   (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п

Фамилия, имя, отчество гражданина

Год рождения

Адрес места жительства (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения

Сумма пособия (тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем и когда выдан


Глава администрации местного самоуправления _______________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                М.П.


Председатель комиссии по предупреждению

и ликвидации чрезвычайной ситуации органа

местного самоуправления                    ________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                М.П.


Руководитель органа здравоохранения

(судебно-медицинской экспертизы)

муниципального образования                _________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                                                М.П.