Недействующий

Об утверждении Положения о порядке, формах и сроках подготовки заявителями первичных документов, обосновывающих выделение бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Республики Саха (Якутия) на предупреждение и ликвидацию чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий (с изменениями на 24 ноября 2020 года)



Приложение N 10
к Положению


                                                Главе местной администрации


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу выплатить мне, __________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                                 личность)


единовременное  пособие  в  связи  с  получением  мною тяжкого (легкого или

средней   тяжести)   вреда  здоровью  в  результате  чрезвычайной  ситуации

(террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического

акта правомерными действиями) на территории

___________________________________________________________________________

                      (субъект Российской Федерации)


"_____" ______________ г.   _______________   _____________________________

          (дата)               (подпись)          (фамилия, инициалы)