Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации
(террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического
акта правомерными действиями) на территории
___________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
"_____" ______________ г. _______________ _____________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)