Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи
погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год
рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной
ситуации на территории ___________________________________________________.
Состав семьи:
1. Жена - ____________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
2. Сын - _____________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
3. Отец - ____________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
4. Мать - ____________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
"_____" ________________ г. _________________ ___________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)