Недействующий

Об утверждении Положения о порядке, формах и сроках подготовки заявителями первичных документов, обосновывающих выделение бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Республики Саха (Якутия) на предупреждение и ликвидацию чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий (с изменениями на 24 ноября 2020 года)



Приложение N 8
к Положению


                                                Главе местной администрации


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу выплатить мне, __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                         удостоверяющего личность)


и  членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи

погибшего  (умершего)  (фамилия,  имя,  отчество  погибшего (умершего), год

рождения,  адрес  места  жительства (регистрации) в результате чрезвычайной

ситуации на территории ___________________________________________________.

    Состав семьи:

    1. Жена - ____________________________________________________________;

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                                удостоверяющего личность)

    2. Сын - _____________________________________________________________;

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                                удостоверяющего личность)

    3. Отец - ____________________________________________________________;

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                                удостоверяющего личность)

    4. Мать - ____________________________________________________________;

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                                удостоверяющего личность)

    5. Другие члены семьи: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                         удостоверяющего личность)



"_____" ________________ г.  _________________  ___________________________

             (дата)              (подпись)          (фамилия, инициалы)