Недействующий

Об утверждении Положения о порядке, формах и сроках подготовки заявителями первичных документов, обосновывающих выделение бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Республики Саха (Якутия) на предупреждение и ликвидацию чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий (с изменениями на 24 ноября 2020 года)



Приложение N 3
к Положению


(в ред. приказа Минэкологии Республики Саха (Якутия) от 24.11.2020 N 01-05/1-717)

Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества) первой необходимости, так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказалось в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество).

Состав семьи:

1. Жена - __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать - __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: _______________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"___" ____________ г.

________________

__________________________

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)


В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 142-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении, прилагаемых документах с целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в список на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества).


Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.


Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" ____________ г.

________________

__________________________

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)