УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель органа местного самоуправления
__________________________________________
__________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"_______" __________________ 20___ г.
АКТ N _____
обследования на неотложные аварийно-восстановительные работы _____________
(вид объекта)
_____, поврежденный в результате ______________ с ___________ по___________
20___ года _______________________________________________________________
(на территории какого муниципального образования)
Республики Саха (Якутия).
Наименование объекта:
Классификация чрезвычайной ситуации:
Балансодержатель (собственник) объекта | |
Юридический адрес балансодержателя | |
Балансовая стоимость | |
Остаточная стоимость | |
Степень повреждения | |
Сумма ущерба | |
Страховое возмещение | |
Габариты объекта |
Характеристика объекта по конструктивным элементам:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Характеристика повреждений по конструктивным элементам: