(в ред. приказа Минэкологии Республики Саха (Якутия) от 19.12.2018 N 01-05/1-722)
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Министр экологии, природопользования
и лесного хозяйства Министр здравоохранения
Республики Саха (Якутия) Республики Саха (Якутия)
____________ _________________ ____________ _________________
(подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)
"____" ___________ 201_ г. "____" ___________ 201_ г.
М.П. М.П.
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) | Год рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||||
ВСЕГО: | |||||||||
Глава администрации местного самоуправления _______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Председатель комиссии по предупреждению
и ликвидации чрезвычайной ситуации органа
местного самоуправления ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Руководитель органа здравоохранения
(судебно-медицинской экспертизы)
муниципального образования _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.