Руководитель органа местного самоуправления
__________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"_______" __________________ 20___ г.
М.П.
АКТ
обследования частного жилого помещения и утраченного имущества граждан,
поврежденных в результате _____________________
___________________________________________________
Адрес местожительства _____________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего - главы семьи 1. _____________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) 2. ______________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Жилое помещение (квартира, дом), площадью _____________ кв. м, имеет следующие повреждения: Уровень воды от уровня пола _____________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
Перечень утраченного имущества: | ||
Заключение комиссии:
1. Размер единовременной материальной помощи пострадавшему составляет _____
_______ тысяч рублей.
2. Имущество утрачено частично /полностью (ненужное зачеркнуть), сумма
финансовой помощи пострадавшему составляет ________________ тысяч рублей.
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
_________________ ________________________ __________ "___" _________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)