┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ Герб города │
│ │
│ СВИДЕТЕЛЬСТВО │
│ │
│ О ЗАНЕСЕНИИ НА ГОРОДСКУЮ │
│ ДОСКУ ПОЧЕТА │
│ │
│ фотография работника │
│ (коллектива) │
│ │
│ В номинации │
│ __________________________________________________ │
│ (наименование номинации) │
│ │
│ Фамилия, │
│ имя, отчество, должность работника │
│ │
│ (или наименование коллектива организации с указанием должности, │
│ ФИО руководителя и председателя профсоюзной организации <1>) │
│ │
│ Председатель Белгородского Глава администрации │
│ городского совета города Белгорода │
│ │
│ И.Фамилия И.Фамилия │
│МП МП │
│ │
│ 20___ год │