Приложение N 4
к Положению о городской Доске Почета

"ФОРМА"

Анкета кандидата

для занесения на городскую Доску Почета

в номинации _______________________________

наименование номинации

(для работников организаций производственной и социальной

сфер деятельности)

1. Фамилия, имя, отчество работника <1> ___________________________________

2. Должность, место работы <2> ____________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

4. Место рождения <3> _____________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________________

6. Паспортные данные: серия _____ N ____ кем и когда выдан ________________

дата выдачи ________ код подразделения _________________________________

7. Домашний адрес <4> _____________________________________________________

8. Адрес электронной почты ________________________________________________

9. Телефон: служебный ________ мобильный __________________________________

10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________

11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

12. Стаж работы общий _____________________________________________________

13. Стаж работы в отрасли _________________________________________________

14. Стаж работы в организации _____________________________________________

15. Руководитель организации (Ф.И.О., должность, контактный телефон) ______

___________________________________________________________________________

16. Телефон/факс, адрес электронной почты организации _____________________

17. Вид экономической деятельности организации ____________________________

18. Контактное лицо (Ф.И.О., должность, контактный телефон, адрес

электронной почты) ____________________________________________________

19. Краткая характеристика деятельности организации: ______________________

О внесении изменений в решение Совета депутатов города Белгорода от 28.03.2017 N 494 "Об утверждении Положения "О городской Доске Почета"