Форма
Главе администрации
муниципального образования
района (городского округа)
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________,
проживающего по адресу: __________
_________________________________,
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить компенсацию стоимости путевки (проезда) к месту
лечения (отдыха) и обратно:
NN п/п | Фамилия, имя, отчество заявителя | Серия, номер паспорта, кем и когда выдан, или иного документа, удостоверяющего личность | Фамилия, имя, отчество ребенка | Серия, номер паспорта, кем и когда выдан, или иного документа, удостоверяющего личность | Наименование организации отдыха (оздоровления) | Сумма расходов (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и перечислить ее на мой банковский счет (почтовый адрес, через организации
связи) ___________________________________________________________________.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной
сведений в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации.
___________________________ "__" __________ 20__ г.
(подпись заявителя)