Действующий

О внесении изменений в приказ министерства труда и социальной защиты населения Волгоградской области от 15 января 2015 г. N 8 "Об утверждении некоторых форм"



Приложение
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 30.11.2017 N 1934



Приложение N 6
к приказу
министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15 января 2015 г. N 8


___________________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного на составление (дополнения)

         индивидуальной программы предоставления социальных услуг)


                             Дополнение N ____

        к индивидуальной программе предоставления социальных услуг

                       от ______________ N _________


                                                     ______________________

                                                       (дата составления)


1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

2. Пол _______________________ 3. Дата рождения ___________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ___________ город (район) _________________________________

село ______________________ улица ___________________________ дом N _______

корпус ______________ квартира _______________ телефон ____________________

5. Основание дополнения раздела _________ "_____________________" пункта 10

                                 (номер        (наименование

                                 раздела)         раздела)

индивидуальной программы предоставления социальных услуг: _________________

___________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты и наименование Закона Волгоградской области)

6. Текст дополнения раздела ___________ "_______________________" пункта 10

                              (номер      (наименование раздела)

                              раздела)

индивидуальной программы предоставления социальных услуг:

N

п/п

Наименование социальной услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении


    С  содержанием  дополнения  к  индивидуальной  программе предоставления