Приложение N 6
к приказу
министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15 января 2015 г. N 8
___________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на составление (дополнения)
индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Дополнение N ____
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг
от ______________ N _________
______________________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
2. Пол _______________________ 3. Дата рождения ___________________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс ___________ город (район) _________________________________
село ______________________ улица ___________________________ дом N _______
корпус ______________ квартира _______________ телефон ____________________
5. Основание дополнения раздела _________ "_____________________" пункта 10
(номер (наименование
раздела) раздела)
индивидуальной программы предоставления социальных услуг: _________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты и наименование Закона Волгоградской области)
6. Текст дополнения раздела ___________ "_______________________" пункта 10
(номер (наименование раздела)
раздела)
индивидуальной программы предоставления социальных услуг:
N п/п | Наименование социальной услуги и формы социального обслуживания | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
С содержанием дополнения к индивидуальной программе предоставления