(введено постановлением администрации Волгограда от 16.05.2022 N 547)
Форма
Наименование организации или индивидуального предпринимателя
Адрес и контактный номер телефона
Дата и исходящий номер заявления
Поступило в департамент городского хозяйства администрации Волгограда
дата ________________ N ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам общего пользования местного значения тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства | ИНН | ||||||||
Маршрут движения | |||||||||
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | |||||||||
На срок | с | по | |||||||
На количество поездок | |||||||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | ||||||
Наименование | Габариты | Масса | |||||||
Длина свеса (м) (при наличии) | |||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа) | |||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||
Расстояния между осями | |||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | без сопровождения | ||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||||||
Банковские реквизиты | |||||||||
Оплату гарантируем | |||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия) | |||||||
Департамент городского хозяйства
администрации Волгограда