"Приложение 3
к Административному регламенту
Форма
┌═════════════════════════════════‰ В _____________________ территориальный
│Заявление поступило: │ отдел - государственное лесничество
│"__"__________ 20__ г. │ _______________________________________
│в "__" часов "__" минут. │ _______________________________________
│(указать дату и время поступления│ (Ф.И.О. гражданина)
│заявления в территориальный отдел│ Данные документа, удостоверяющего
│- государственное лесничество │ личность гражданина:
│либо в многофункциональный центр)│ _______________________________________
└═════════════════════════════════… _______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________ _______________________________________
___________________________________ (СНИЛС в формате 123-456-789 10)
___________________________________ Адрес места жительства, почтовый адрес:
___________________________________ _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
___________________________________
(удовлетворить и заключить договор Доверенность __________________________
в срок до (указать дату) (дата и номер
доверенности, если
Должность _________________________ заявление подается
представителем гражданина)
Ф.И.О. ____________________________
___________________________________ Контактный телефон: ___________________
Адрес электронной почты: ______________
"__"__________ 20__ г. ____________ _______________________________________
(подпись)
ЗАЯВЛЕНИЕ