1. Общие данные о ребенке-инвалиде
ИПРА ребенка-инвалида N ______________
к протоколу проведения медико-социальной
экспертизы гражданина
N ______________ от _____________
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________
2. Дата рождения: день _____________ месяц ________________ год ___________
3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число
полных месяцев): __________________________________________________________
4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указываются
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида),
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)
(указываемое подчеркнуть):
4.1. государство: _________________________________________________________
4.2. почтовый индекс: _____________________________________________________
4.3. субъект Российской Федерации: ________________________________________
4.4. район: _______________________________________________________________
┌═‰ ┌═‰
4.5. населенный пункт: 4.5.1. │ │ городское поселение; 4.5.2. │ │ сельское
└═… └═…
поселение)
4.6. улица: _______________________________________________________________
4.7. дом/корпус/строение: ________________/________________/_______________
4.8. квартира: ____________________________________________________________
┌═‰
5. Лицо без определенного места жительства │ │
┌═‰ └═…
6. Лицо без постоянной регистрации │ │
└═…