Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение субсидии
1. Регистрационный номер заявки (заполняется при сдаче документов) | |
2. Дата и время получения заявки (заполняется при сдаче документов) | "__"_________ 20__ г. __ час. __ мин. |
3. Номинация (может быть указана только одна номинация) | N _____ |
4. Приоритетное направление конкурса (формулировка заполняется в соответствии с текстом, закрепленным в Порядке) | |
5. Наименование проекта | |
6. Наименование организации-заявителя |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.
С условиями конкурса, а также целями, условиями и порядком предоставления и использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией на реализацию общественно полезного проекта (программы), связанного с осуществлением уставной деятельностью, ознакомлен.
Прошу принять заявление на получение субсидии.
Опись документов, представленных в составе заявки на участие в конкурсе (заполняются название, количество листов, количество экземпляров. Например: Копия устава организации на 15 л. в 1 экз.).
Руководитель организации-заявителя _________________________ (И.О. Фамилия)
(подпись)
М.П.
"__"_________ 20__ г.
1. Информация о социально ориентированной некоммерческой организации, участвующей в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий на реализацию общественно полезного проекта (программы), связанного с осуществлением уставной деятельности (далее - конкурс):
1. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации - заявителя | (согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц) | ||
2. Сокращенное наименование | (согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц) | ||
3. Организационно-правовая форма | (согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц) | ||
4. Реквизиты: | ИНН | ||
КПП | |||
ОГРН | |||
Дата создания | (число, месяц, год) | ||
Дата государственной регистрации | (число, месяц, год) | ||
5. Контактная информация: | |||
Юридический адрес | (с почтовым индексом) | ||
Фактический адрес | (с почтовым индексом) | ||
Почтовый адрес | (с почтовым индексом) | ||
Телефон | (с кодом населенного пункта) | ||
Факс | (с кодом населенного пункта) | ||
Электронная почта | |||
Адрес сайта в сети "Интернет" | |||
6. Банковские реквизиты: | |||
Наименование учреждения банка | |||
ИНН банка | |||
КПП банка | |||
Корреспондентский счет | |||
БИК | |||
Расчетный счет | |||
7. Руководитель организации-заявителя | |||
Фамилия, имя, отчество | |||
Должность руководителя | (в полном соответствии с уставом и выпиской из ЕГРЮЛ) | ||
Стационарный телефон | (с кодом населенного пункта) | ||
Мобильный телефон | |||
Электронная почта | |||
8. Главный бухгалтер организации-заявителя | |||
Фамилия, имя, отчество | |||
Стационарный телефон | (с кодом населенного пункта) | ||
Мобильный телефон | |||
Электронная почта | |||
9. Учредители заявителя | |||
Физические лица | (указать количество) | ||
Юридические лица | (перечислить) | ||
10. Вышестоящая организация | (если имеется) | ||
11. Отсутствие просроченной задолженности у заявителя на день подачи соответствующей заявки на участие в конкурсе | просроченная задолженность заявителя по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды (отметить соответствующее) | ||
имеется | отсутствует | ||
12. Сведения об отсутствии просроченной задолженности по возврату в бюджет Вологодской области субсидий, бюджетных инвестиций и иной просроченной задолженности | просроченная задолженность заявителя по возврату в бюджет Вологодской области субсидий, бюджетных инвестиций и иной просроченной задолженности | ||
имеется | отсутствует | ||
13. Сведения о ненахождении заявителя в процессе ликвидации, непризнании его банкротом, отсутствии решения о приостановлении деятельности организации-заявителя | имеются ли сведения о нахождении организации-заявителя в процессе ликвидации, об открытии производства по банкротству, принятое в установленном федеральным законом порядке решение о приостановлении деятельности заявителя (отметить соответствующее) | ||
да | нет | ||
14. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы | (указать с количественными показателями и основанием пользования (собственность, аренда, безвозмездное пользование и т.д.) | ||
помещение | |||
оборудование | |||
периодическое издание | |||
другое | (указать, что именно) | ||
15. Основные виды деятельности организации-заявителя | (указать вид(-ы) и соответствующий(-ие) ему (им) пункт(-ы) устава) | ||
16. География деятельности организации-заявителя | (городские округа и муниципальные районы, на территории которых осуществляется регулярная деятельность. Указать наименование муниципальных районов и городских округов) | ||
17. Количество членов организации-заявителя | (по состоянию на последний отчетный период) | ||
Физические лица | (указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно) | ||
Юридические лица | (перечислить) | ||
18. Количество сотрудников организации-заявителя | (по состоянию на последний отчетный период) | ||
на постоянной основе | (указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно) | ||
временные | (указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно) | ||
19. Количество добровольцев организации-заявителя | (по состоянию на последний отчетный период) | ||
постоянные (работают в среднем один раз в неделю) | (указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно) | ||
временные | (указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно) | ||
20. Доходы организации-заявителя за предыдущий год | (по состоянию на последний отчетный период) | ||
21. Источники доходов организации-заявителя | (укажите, из каких источников организация-заявитель получает ресурсы) | ||
22. Количество граждан РФ и юридических лиц, осуществляющих добровольные пожертвования на деятельность организации-заявителя | |||
Физические лица | (указать количество за последние два года, за каждый год отдельно) | ||
Юридические лица | (указать количество за последние два года, за каждый год отдельно) | ||
23. Вхождение организации в реестр некоммерческих организаций - исполнителей общественно полезных услуг на дату подачи конкурсной документации | (указать дату внесения записи в реестр некоммерческих организаций - исполнителей общественно полезных услуг) | ||
Руководитель организации-заявителя _________________________ (И.О. Фамилия)
(подпись)
М.П.
"__"_________ 20__ г.
2. Информация об общественно полезном проекте (программе), представленном в составе конкурсной документации на участие в конкурсе: