(форма)
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми -
центр по предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
_____________________________________________
(название города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата рождения | ||
Серия и номер документа | Место рождения | ||
Дата выдачи | Телефон | ||
Кем выдан | |||
Представитель неработающего пенсионера (фамилия, имя, отчество; полный
адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу направить на обучение компьютерной грамотности.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
Сообщаю, что не работаю с ____________________________________________.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
"__" _____________ 201__ г.
Подпись ____________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _____________ принял специалист ____________.
Заявление зарегистрировано "___" ______________ 201_ г. N ____________.