"Ф.И.О. гражданина - заявителя (представителя)
_____________________________________________
адрес заявителя _____________________________
тип, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, кем выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить компенсацию части расходов на оплату коммунальных
услуг в целях соблюдения предельных (максимальных) индексов изменения
размера вносимой платы за коммунальные услуги в муниципальных образованиях
Иркутской области в связи с увеличением размера платы за коммунальные
услуги при использовании жилого помещения, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
за период: _______________________________________________________________.
Компенсацию прошу предоставить путем:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, БИК, ИНН/КПП, реквизиты расчетного счета
гражданина)
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи, иной организации,
осуществляющей доставку компенсации)
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных,
с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Дата _________ _________________
подпись заявителя