СВЕДЕНИЯ о зарегистрированных в жилом помещении гражданах
Количество зарегистрированных по месту жительства и месту пребывания в жилом помещении граждан составляет _____ человек:
N п/п | Ф.И.О. полностью | Дата рождения | Паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность |
Я подтверждаю, что представленные мною сведения о зарегистрированных в
жилом помещении гражданах точны и достоверны.
Заявитель: Информацию принял(а):
_____________________________________ _____________________________________
подпись и расшифровка подпись и расшифровка
подписи заявителя подписи специалиста
_____________________________________ _____________________________________
дата предоставления информации дата принятия информации