В ___________________________________________
____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о предоставлении денежной выплаты на приобретение
расходных материалов к инсулиновой помпе
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, представитель)
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон (заполняется при наличии) _________________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) _______________________________
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):
┌═‰
└═… да, ___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества),
свидетельство о заключении брака) <1>
┌═‰
└═… нет
Ф.И.О. ребенка, страдающего сахарным диабетом
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить денежную выплату на приобретение расходных материалов к
инсулиновой помпе (нужное отметить):