(введено постановлением Правительства Тюменской области от 18.09.2023 N 607-п)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение единовременной денежной выплаты
На основании постановления Правительства Тюменской области от 19.01.2018
N 4-п "Об утверждении порядка поощрения победителей и призеров чемпионатов
профессионального мастерства в рамках движения "Абилимпикс",
экспертов-тренеров, подготовивших победителей и призеров"
я,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
прошу осуществить единовременную денежную выплату, так как являюсь <*>:
__________________________________________________________________________.
Выплату денежных средств прошу осуществлять путем зачисления на открытый
мною банковский счет.
Полное наименование банка: ________________________________________________
ИНН банка/КПП банка: ______________________________________________________
Расчетный счет банка: _____________________________________________________
Кор. счет банка: __________________________________________________________
БИК банка: ________________________________________________________________
Номер банковского счета (указан в договоре с банком):
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________ КОД налогового органа _________________________
Номер контактного телефона: ______________________.
Почтовый адрес: __________________________________________________________.
Я предупрежден(-а) об ответственности в соответствии с действующим
законодательством за предоставление недостоверной информации. Настоящим
подтверждаю, что мне известно о том, что предоставление недостоверной
информации является основанием для отказа в выплате премии. Против проверки
представленных мною сведений не возражаю.