Недействующий

О медали "Материнская слава" (с изменениями на 22 января 2018 года)



Приложение N 2
к Инструкции о порядке
представления к награждению
медалью "Материнская слава"


(в ред. Указа Президента Республики Башкортостан от 31.12.2013 N УП-435, Указа Главы Республики Башкортостан от 22.01.2018 N УГ-8)




     (заполняется печатным способом)


Республика Башкортостан


город, район ________________


АНКЕТА

на многодетную мать, представляемую к награждению

медалью "Материнская слава"



1. Фамилия __________________________________________________________________


2. Имя, отчество ____________________________________________________________


3. Дата рождения (число, месяц, год) ________________________________________


4. Национальность ___________________________________________________________


5. Образование ______________________________________________________________


6. Занятие или должность и место работы _____________________________________


7. Сведения о детях матери:

N п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Год рождения

Род занятий

1

2

3

4

5

...


8. Дата рождения последнего ребенка (число, месяц, год) _____________________


9. Домашний адрес матери ____________________________________________________