О внедрении на территории Приморского края централизованного скрининга злокачественных новообразований (с изменениями на 20 декабря 2019 года)

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Наименование медицинской организации

Адрес:

Телефон:

E-mail:

Ответственное контактное лицо с указанием Ф.И.О., телефона

1

Ф.И.О. пациента (полностью)

2

Дата рождения: число, месяц, год

Количество полных лет

3

Страховая медицинская организация

Номер, серия медицинского полиса

4

Адрес пациентки: населенный пункт

район, улица

5

Диагноз при направлении на цитологическое исследование

6

Код диагноза по МКБ-10 (ххх.х)

7

Дата последней менструации

8

Проводимое лечение

9

Соскоб получен: экзоцервикс, эндоцервикс, влагалище, другое (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество врача (акушерки), направляющих материал

Подпись

ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер"

г. Владивосток, ул. Русская, 59

Централизованная цитологическая лаборатория

Телефон: 8 (423) 232-63-20 (доб. 123). E-mail: pkod@front.ru

РЕЗУЛЬТАТ N _______

исследования материала (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала методом жидкостной цитологии с окраской по Папаниколау (ПАП-тест)

1

Ф.И.О. пациента (полностью)

2

Дата поступления материала (хх.хх.хххх)

3

Качество препарата: адекватный, неадекватный (нужное подчеркнуть)

4

Цитограмма (нужное отметить):

без особенностей (для репродуктивного возраста), дать описание

с возрастными изменениями слизистой оболочки (нужное подчеркнуть):

- атрофический тип

- эстрогенный тип

5

Цитограмма (описание):

Цитограмма соответствует (нужное отметить):

пролиферации (гиперплазии) железистого эпителия

гиперкератозу плоского эпителия

воспалительному процессу слизистой оболочки (нужное отметить): вагинит, экзоцервицит, эндоцервицит;

- степень выраженности процесса (указать)

- этиологический фактор (указать)

Бактериальному вагинозу (указать)

Атрофическому кольпиту (указать)

Нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия (указать): - легкой дисплазии;

- изменениям характерным для папиллома-вирусной инфекции

Выраженным изменениям клеток плоского эпителия (указать):

- умеренной дисплазии

- тяжелой дисплазии

Раку (уточнить форму)

6

Другие типы цитологических заключений

7

Дополнительные уточнения

9

Заключение по терминологической системе Бетесда (2001 г.)

9

Дата проведения исследования (число, месяц, год)

10

Фамилия имя отчество врача, проводившего исследование

11

Подпись: