Форма N 219/у
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО ________________ |
Наименование медицинской организации |
Адрес: |
Телефон: |
E-mail: |
Ответственное контактное лицо с указанием Ф.И.О., телефона |
НАПРАВЛЕНИЕ N __________
НА ИССЛЕДОВАНИЕ СКРЫТОЙ КРОВИ В КАЛЕ ИММУННЫМ МЕТОДОМ
Дата взятия биоматериала (число, месяц, год) _______________
1 | Ф.И.О. пациента (полностью) |
2 | Дата рождения (число, месяц, год) __________ Количество полных лет ______ |
3 | Страховая медицинская организация |
Номер, серия медицинского полиса | |
4 | Адрес пациента: населенный пункт ____________ район, улица _____________ |
5 | Материал для исследования направлен в специальном контейнере SENTINEL (отметить) |
6 | Ф.И.О. медицинского работника, направившего материал |
7 | Подпись |
________________
*** - примечание: результаты исследования оформляются и передаются на бланке централизованной лаборатории.
(Оборотная сторона бланка формы N 219/у)
Наименование медицинской организации ______________________________________________ Централизованная лаборатория по исследованию кала на скрытую кровь иммунным методом Телефон: ____________________ E-mail: _________________________ | |
РЕЗУЛЬТАТ N ___________________ исследования кала на скрытую кровь иммунным методом (гемотест) | |
1 | Ф.И.О. пациента (полностью) |
2 | Дата поступления материала (число, месяц, год) |
3 | Качество препарата: адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный (нужное подчеркнуть) |
4 | Количественные показатели (нг/мл) _____________________________________ |
Качественные показатели ______________________________________________ | |
5 | Дата проведения исследования (число, месяц, год) |
6 | Фамилия имя отчество врача, проводившего исследование |
7 | Подпись: |