Ведомость на получение технического средства реабилитации N ______
N п/п | Номер индивидуальной программы реабилитации (медицинского заключения лечебно-консультативной комиссии) | Ф.И.О. получателя | Адрес проживания | Паспортные данные | Наименование технического средства реабилитации | Количество штук | Дата выдачи технического средства реабилитации | Роспись получателя |
Начальник управления Главный бухгалтер
(подпись) (И.О. Фамилия) (подпись) (И.О. Фамилия)
"___" __________ 20___ года "___" ____________ 20___ года
М.П.