Бланк ОТСЗН
Направление на получение либо изготовление технических
средств реабилитации
N _____ от "___" ________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
Наименование документа, удостоверяющего личность:
серия _______ номер ____________ дата выдачи _____________________________,
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в ___________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется гражданин
(далее - Организация))
расположенную по адресу: _________________________________________________,
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании заявления N __ от "__" ____ 20__ года.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого
гражданину выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N _____ от "___" ________ 20___ года;
Заключение комиссий N _______________ от "___" ________ 20___ года.
Направление действительно <*> до "___" _________ 20___ года.
Должность ответственного лица ОТСЗН _______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание: В случае поступления настоящего направления в Организацию
после выполнения обязательств по государственному контракту (договору),