"Приложение N 1
к Порядку
выдачи сертификата на материнский
(семейный) капитал
__________________________________________________________________
(государственное казенное учреждение Рязанской области
"Управление социальной защиты населения Рязанской области")
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец - указать нужное)
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
5. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации)
6. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
___________________________________________________________________________
7. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
NN пп | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением