Действующий

О внесении изменений в отдельные приказы министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области



Приложение 4
к Приказу
министерства социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 30 ноября 2017 г. N 642



Опросный лист заявителя от "____" ________________ г.

N

Сведения о гражданине

1.

Ф.И.О.

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество

2.

Пол

3.

Дата и место рождения

4.

Место жительства

4.1.

Область

4.2.

Город/село

4.3.

Район

4.4.

Улица

4.5.

Дом

4.6.

Квартира

5.

Гражданство