В уполномоченный орган
_________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающего: ___________________________________
_________________________________________________
(адрес по месту регистрации, телефон)
паспорт _________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (возобновить) мне ежемесячную денежную выплату в
соответствии с Законом Самарской области от 07.12.2006 N 155-ГД "О
ветеранах труда Самарской области"
___________________________________________________________________________
Прошу ежемесячную денежную выплату выплачивать:
___________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения или
___________________________________________________________________________
организация федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________