Губернатор Глава администрации
Костромской области _____________ муниципального района,
(заместитель губернатора городского округа, муниципального округа
Костромской области) Костромской области
_________ _________________________ _________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" _______________ 20__ года "___" _____________ 20__ года
156006, Костромская область, ___________________________________
г. Кострома, ул. Дзержинского, 15 ___________________________________