"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежеквартальной
социальной выплаты гражданам
Российской Федерации,
имеющим стаж работы
в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях
40 и более календарных лет",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 16.07.2012 N 83-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от ________________________________
___________________________________
проживающего(-ей) по адресу:
___________________________________
___________________________________
дата рождения: ____________________
Паспорт: серия ______ N ___________
когда выдан ________ кем выдан ____
___________________________________
Контактный телефон: _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
Прошу назначить ежеквартальную социальную выплату гражданам Российской
Федерации, имеющим стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к
ним местностях 40 и более календарных лет.
Выплату прошу производить через почтовое отделение по месту жительства/на
лицевой счет в кредитную организацию <*>.
Обязуюсь в 14-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении
обстоятельств, влияющих на предоставление ежеквартальной социальной выплаты
(перемена места жительства, изменение счета в кредитной организации).
Согласен/не согласен на проведение перерасчета ежеквартальной социальной
выплаты, в случае излишне выплаченной суммы, - удержание ее из сумм
последующих ежеквартальных социальных выплат.
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N пп | Наименование документа | Количество (шт.) |