___________________________________________________________________________
(наименование органа ведомственного контроля)
________________________________ "__" ____________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
N _______________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(распоряжение (приказ) руководителя органа ведомственного контроля с
указанием реквизитов (номер, дата))
___________________________________________________________________________
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование подведомственной организации, место ее нахождения)
Дата и время проведения проверки:
с "_" ________ 20_ г. __ час. __ мин. до "_" _______ 20_ г. __ час. __ мин.
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
С копией распоряжения (приказа) о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________