Заявление
о предоставлении безработному гражданину
государственной услуги по психологической поддержке
безработных граждан
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество безработного гражданина (последнее при
наличии), дата рождения, почтовый адрес, электронный адрес, телефон)
прошу предоставить мне государственную услугу по психологической поддержке
безработных граждан в связи с _____________________________________________
(указать причину)
___________________________________________________________________________
На проведение тестирования (анкетирования): согласен/не согласен
(нужное подчеркнуть)
"___" _________ 20__ г. __________ ________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество безработного
гражданина)