"Приложение 3
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные
данные,
______________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия
______________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА
Прошу предоставить ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество доверителя)
родившейся(муся) _________________________________________________________,
(день, месяц и год рождения)
проживающей(ему) по адресу: ______________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________
__________________________________________________________________________,
(указываются на основании записи в паспорте доверителя или в ином
документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)
телефоны: раб. __________________________, дом. __________________________,
ежемесячную денежную выплату на:
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения |
1. | ||
2. |
Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ___ человек, за шесть