На бланке Заявителя, с указанием Министру природных ресурсов
полного официального наименования, и экологии Иркутской области
организационно-правовой формы и от _________________________
места нахождения юридического лица ____________________________
(индивидуального предпринимателя)
ЗАЯВКА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКОМ НЕДР МЕСТНОГО
ЗНАЧЕНИЯ ДЛЯ ГЕОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ В ЦЕЛЯХ ПОИСКОВ
И ОЦЕНКИ ПОДЗЕМНЫХ ВОД И ИХ ДОБЫЧИ
Заявитель _________________________________________________________________
(Ф.И.О., полное официальное наименование)
__________________________________________________________________________.
просит согласно подпункту "ж" пункта 2 порядка предоставления права
пользования участками недр местного значения без проведения аукциона
предоставить право пользования участком недр местного значения для
геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи.
Местоположение участка недр _______________________________________________
(муниципальное образование, географические координаты угловых точек
(градусы, минуты, секунды), площадь земельного участка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Характеристика земельного участка, на котором расположен участок недр
___________________________________________________________________________
(адрес, площадь земельного участка, указание на основание возникновения
прав пользования земельным участком)
__________________________________________________________________________.
Назначение использования подземных вод ____________________________________
__________________________________________________________________________.