На бланке Заявителя, с указанием Министру природных ресурсов
полного официального наименования, и экологии Иркутской области
организационно-правовой формы и от _________________________
места нахождения юридического лица ____________________________
(индивидуального предпринимателя)
ЗАЯВКА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПРАВА КРАТКОСРОЧНОГО (СРОКОМ
ДО ОДНОГО ГОДА) ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКОМ НЕДР, СОДЕРЖАЩИМ
МЕСТОРОЖДЕНИЕ ОБЩЕРАСПРОСТРАНЕННЫХ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ,
ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ (ОПЕРАТОРОМ)
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА УЧАСТКЕ НЕДР, СОДЕРЖАЩЕМ
МЕСТОРОЖДЕНИЕ ОБЩЕРАСПРОСТРАНЕННЫХ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ,
ПРАВО ПОЛЬЗОВАНИЯ КОТОРЫМ ДОСРОЧНО ПРЕКРАЩЕНО
Заявитель _________________________________________________________________
(Ф.И.О., полное официальное наименование)
___________________________________________________________________________
просит согласно подпункту "б" пункта 2 Порядка предоставления права
пользования участками недр местного значения без проведения аукциона
предоставить право краткосрочного пользования участком недр.
Местоположение испрашиваемого участка недр ________________________________
(муниципальное образование, географические координаты угловых точек
(градусы, минуты, секунды), площадь участка недр)
__________________________________________________________________________.
Сведения о собственнике земельного участка, в границах которого
расположен участок недр __________________________________________________.
N лицензии по которой досрочно прекращено право пользования ______________
__________________________________________________________________________.
Вид общераспространенного полезного ископаемого ___________________________
__________________________________________________________________________.