___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
______________________________ "__" ____________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_______________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного надзора юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _____________________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
___________________________________________________________________________
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
___________________________________________________________________________
при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________