____________________________________
(указывается наименование уполномоченного
исполнительного органа государственной власти
Тюменской области
Заявление о предоставлении мер социальной защиты
1. Ф.И.О. гражданина, имеющего право на предоставление мер социальной
защиты: ___________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания): ______________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
___________________________________________________________________________
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
телефон: __________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания: ______________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
___________________________________________________________________________
(города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Вид документа, удостоверяющего личность: __________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан: _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. представителя (если заявление подается представителем): ____________
___________________________________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность представителя: ____________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя, когда и
кем выдан: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя (номер, дата выдачи
документа, кем выдан) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Прошу предоставить мне/представляемому мной гражданину (нужное