В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной материальной помощи или единовременного пособия
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Ф.И.О. представителя гражданина ___________________________________________
Адрес (согласно регистрации) гражданина ___________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания гражданина __________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания представителя гражданина ____________________
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить единовременную материальную помощь/единовременное
пособие:
1. в связи с гибелью (смертью) ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)
который (-ая) являлся(ась) (нужное подчеркнуть):
┌═‰
└═… сотрудником государственного учреждения Тюменской области, выполняющего
работы по тушению лесных пожаров и осуществлению отдельных мер пожарной
безопасности в лесах,
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
и погиб (-ла) при исполнении должностных обязанностей;
┌═‰
└═… сотрудником государственного учреждения Тюменской области, выполняющего