ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной материальной помощи на обеспечение полноценным питанием
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ____________________________________
(наименование)
Адрес (согласно регистрации) __________________________________________
_______________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _________________________________________
_______________________________________________________________________
Прошу оказать единовременную материальную помощь на обеспечение
полноценным питанием (нужное подчеркнуть):
для себя
для ребенка ______________________________ ____________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
на основании заключения врачебной комиссии ____________________________
_______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, выдавшей заключение)
Сведения о составе семьи:
Ф.И.О. членов семьи <*> | Дата рождения | Степень родства |
________________
* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка (сведения указываются в случае, если свидетельство о рождении ребенка заявителем не представляется).
Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период с __________ по _________:
N п/п | Перечень доходов | Вид и сумма <**> полученного дохода (руб.) | Место получения дохода (название и местонахождение организации) |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Доходы от трудовой деятельности | ||
2 | Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.) <***> | ||
3 | Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства | ||
4 | Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица | ||
5 | Алименты | ||
6 | Другие доходы | ||
7 | Итого |