В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной
в результате боевых действий при прохождении военной службы по призыву
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________ Электронный адрес _________________________________
Заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право на
пособие, третьим лицом:
Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: __________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания представителя гражданина: ________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу назначить мне/представляемому мной гражданину пособие, как __________
__________________________________________________________________________.
(указать группу и причину инвалидности, сведения о прохождении военной
службы по призыву и участие в боевых действиях)
Способ выплаты (нужное отметить):
┌══‰
│ │ через почтовое отделение связи