В ____________________________________
______________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)
военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Телефон _______________________ Электронный адрес _________________________
------------------------------------------------------------------
Заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право на
пособие, третьим лицом:
ФИО (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: _____________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания представителя гражданина: ________________________________
___________________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Прошу назначить мне/представляемому мной гражданину пособие как родителю
(вдове) погибшего (умершего) военнослужащего в период прохождения военной
службы по призыву (контракту), сотрудника органов внутренних дел __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,
родственные отношения, период прохождения военной службы, место прохождения
военной службы)
Сообщаю, что я/представляемый мной гражданин от выполнения обязанностей