(в ред. Постановлений Администрации города Омска от 16.05.2012 N 694-п, от 09.10.2014 N 1362-п)
АНКЕТА
кандидата на присуждение именной стипендии Мэра
города Омска - учащегося муниципального учреждения
дополнительного образования художественно-
эстетической направленности
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Место обучения _____________________________________________________
(полное наименование учебного заведения согласно
уставу, адрес, телефон, факс)
3. Пол ________________________________________________________________
4. Дата рождения ______________________________________________________
5. Специализация, класс _______________________________________________
6. Преподаватель по специализации _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО полностью, ученая степень, почетные звания)
7. Домашний адрес, телефон кандидата __________________________________
8. Сведения о творческих достижениях кандидата (об участии кандидата в
городских, областных, межрегиональных, международных конкурсах,
фестивалях, выставках, олимпиадах, общественно значимых творческих
проектах, проводимых в городе Омске, в концертной и выставочной
деятельности (далее - мероприятие)):
N п/п | Дата проведения мероприятия | Наименование мероприятия | Место проведения мероприятия (город, страна) | Награды |
9. Творческая характеристика (прилагается) ____________________________
10. Я, _______________________________________________________________,
(ФИО)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ номер _________________,