Приложение
к Порядку предоставления субсидии субъектам
малого и среднего предпринимательства
Директору департамента экономики
и стратегического развития
Администрации города Тюмени
______________________________
______________________________
Заявитель: ______________________________
______________________________
______________________________
(полное наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество
(при наличии отчества)
индивидуального предпринимателя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии
Прошу оказать финансовую поддержку в форме субсидии на возмещение части фактически понесенных затрат, возникших в связи с приобретением оборудования, используемого для осуществления своей деятельности.
А именно фактически понесены затраты в ________ году (годах) и приобретено нижеуказанное оборудование, стоимость которого составила __________ рублей.
N п/п | Наименование оборудования | Оборудование имеет серийный (заводской) номер |
Прошу возместить 50% фактически произведенных затрат по приобретению оборудования, заключить договор о предоставлении субсидии и перечислить ее в безналичной форме на расчетный или корреспондентский счет, открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях (для получателей субсидии, являющихся потребительскими кооперативами, - на счет, на который в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации подлежит перечислению субсидия).
Наименование учреждения Центрального банка Российской | |
Федерации или кредитной организации | |
БИК | |
N расчетного счета для перечисления субсидии | |
N корреспондирующего счета |
В связи с этим, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:
1 | Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства (организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица или Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя) | |
2 | Ф.И.О. (при наличии отчества), должность руководителя организации, телефон/Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя, телефон | |
3 | ИНН/КПП субъекта малого и среднего предпринимательства | |
4 | Регистрационный номер субъекта малого и среднего предпринимательства, как работодателя в ФСС | |
5 | Ф.И.О. (при наличии отчества) лица, уполномоченного от имени субъекта малого и среднего предпринимательства на заключение договора о предоставлении субсидии с указанием даты и номера документа, подтверждающего такое полномочие | |
6 | Вид экономической деятельности (код ОКВЭД), фактически осуществляемый субъектом малого и среднего предпринимательства, в соответствии с которым понесены затраты | |
7 | Юридический адрес | |
8 | Фактический адрес (адрес осуществления субъектом малого и среднего предпринимательства своей деятельности) | |
9 | Телефон, факс (при наличии), e-mail | |
10 | Система налогообложения, применяемая субъектом малого и среднего предпринимательства при осуществлении предпринимательской деятельности | |
11 | Ф.И.О. (при наличии отчества), должность, телефон лица, уполномоченного на ведение бухгалтерского учета в организации/у индивидуального предпринимателя |
2. Финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства:
N п/п | Наименование показателя | Ед. измер. | На 1 января текущего финансового года |
1 | Среднесписочная численность работников <1> | чел. | |
2 | Среднемесячный доход работников <2> | руб. | |
3 <*> | Среднесписочная численность физических лиц, всего | чел. | |
4 <*> | из них: среднесписочная численность инвалидов | чел. | |
5 <*> | Удельный вес инвалидов в среднесписочной численности | % | |
6 <*> | Фонд оплаты труда работников, всего | руб. | |
7 <*> | из них: заработная плата инвалидов | руб. | |
8 <*> | Удельный вес заработной платы инвалидов в фонде оплаты труда работников | % |
________________
* заполняется организациями, соответствующими требованиям, указанным в абзаце седьмом статьи 33 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".