(в ред. Постановления Правительства Орловской области от 28.12.2018 N 557)
Форма
В Администрацию Губернатора и Правительства Орловской области
Заявка
Прошу предоставить в ____ году субсидию на возмещение части затрат,
связанных с производством, выпуском и распространением
___________________________________________________________________________
(полное наименование СМИ,
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
1. | Адрес организации (юридический и фактический, телефон, факс, адрес электронной почты в сети Интернет) | |
2. | ИНН | |
3. | ОГРН | |
4. | Банковские реквизиты: расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП, наименование банка | |
5. | Руководитель организации (Ф.И.О., наименование должности) | |
6. | Главный бухгалтер организации (Ф.И.О., телефон) | |
7. | Учредитель(и) СМИ | |
8. | Главный редактор СМИ (Ф.И.О.) | |
9. | Примерная тематика и (или) специализация СМИ (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ) | |
10. | Количество выпусков (выходов) СМИ в период с 1 января по 30 июня 2018 года | |
11. | Количество выпусков (выходов) в неделю СМИ в период с 1 января по 30 декабря 2018 года | |
12. | Средний еженедельный тираж СМИ за период с 1 января по 31 декабря 2018 года, экземпляров | |
13. | Общее число полос СМИ за период с 1 января по 30 декабря 2018 года <*> | |
14. | Фактическая территория распространения СМИ (название муниципальных образований, количество экземпляров с разбивкой розница и подписка) | |
15. | Адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет | |
16. | Присутствие организации в социальных сетях и мессенджерах в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (наименование социальной сети, мессенджера): | (адрес в сети Интернет) |
1) | ||
2) |
________________
* Общее число полос СМИ определяется путем суммирования количества полос всех выпусков СМИ, произведенных организацией в 2018 году, за вычетом полос, содержащих нормативные правовые акты.
Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. С проведением проверки и хранением сведений Администрацией Губернатора и Правительства Орловской области согласен.
___________________________ __________________________ (__________________)
(должность руководителя (Ф.И.О.) (подпись)
организации)
Главный бухгалтер
____________________________ __________________________ (_________________)
(наименование организации) (Ф.И.О.) (подпись)
Дата _______________ М.П. (при наличии)