Заявка на участие в конкурсе "Лучший врач Самарской области"
Наименование номинации конкурса
Наименование медицинской организации __________________________________
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Должность _____________________________________________________________
Образование (указать наименование образовательного учреждения,
специальность, год окончания) _____________________________________________
Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
Вид образования (интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка, повышение квалификации) | Год обучения | Наименование специальности |
Стаж работы (в учреждениях здравоохранения) ___________________________
Стаж работы в указанной должности _____________________________________
Квалификационная категория, год присвоения ____________________________
Наличие печатных работ количество) ____________________________________
Количество выступлений (докладов) на образовательных мероприятиях (за
последние 5 лет) __________________________________________________________
Наличие ученой степени, год присвоения ________________________________
Наличие ученого звания, год присвоения ________________________________
Наличие наград, поощрений (указать наименование, год
награждения/поощрения) ____________________________________________________
Рекомендация руководителя медицинской организации <1> _________________
Должность руководителя __________________ ________________________
медицинской организации (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
________________