Акт
приемки восстановленного благоустройства
после производства земляных работ
"___" _________ 20___ г.
Мною, ________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество работника Агентства)
в присутствии заявителя (представителя заявителя) _________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
осуществлен выход на место произведенных на основании разрешения
от ___________________________________ N __________________________________
земляных работ по адресу: ________________________________________________.
В результате визуального осмотра установлено: _________________________
___________________________________________________________________________
(указывается, восстановлено ли благоустройство в полном объеме,
___________________________________________________________________________
либо перечисляются замечания к благоустройству)
__________________________________________________________________________.
Принято решение: ______________________________________________________
(указывается: закрыть разрешение на производство
земляных работ, либо заявителю
___________________________________________________________________________
устранить замечания и предъявить восстановленное благоустройство повторно,
__________________________________________________________________________.
срок для устранения замечаний)
Работник Агентства _______________ ________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
Заявитель _______________ ________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)