"Приложение 4
к Административному регламенту
┌═════════════════════════════════════════‰ Утверждаю:
│Среднедушевой доход гражданина (семьи) │ _______________________________
│в месяц __________ рублей. │ (подпись и расшифровка
│Величина прожиточного минимума гражданина│ руководителя учреждения)
│(семьи) в месяц __________ рублей │ ___________
└═════════════════════════════════════════… (дата) М.П.
--------------------------------
<*> Заполняется из заявления.
АКТ
обследования материально-бытового
положения семьи (гражданина)
_______________________ "__"_____________ 20__ года
(место составления)
I. Индивидуальные сведения о заявителе
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
СНИЛС | Телефон |
Адрес (регистрация по паспорту): __________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Сведения о семье заявителя (количество членов семьи - ____ чел., из них
количество детей, не достигших возраста 18 лет, ____ - чел.)
Категория семьи (заявителя):